Προς: ΑΙΤΗΣΗ ΣYΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΕΠΙΜΟΡΦΩΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

ΤΙΤΛΟΣ ΕΠΙΜΟΡΦΩΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ:

ΚΩΔΙΚΟΣ:

 
 
ΤΟΠΟΣ: ΧΡΟΝΟΣ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗΣ:
Ι. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ

Α.Δ.Τ.:____________ Α.Φ.Μ.:___________________

ΟΝΟΜΑ:______________________________________ ΕΠΩΝΥΜΟ:______________________________________

ΕΤΟΣ ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ:__________ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:_______________________

ΤΗΛ. ΟΙΚ.:__________________ ΤΗΛ. ΚΙΝ.:__________________ ΦΥΛΛΟ: Άνδρας Γυναίκα

ΣΠΟΥΔΕΣ: Απόφοιτος Λυκείου Τ.Ε.Ι. Α.Ε.Ι. Μεταπτυχιακό Διδακτορικό

ΤΙΤΛΟΣ ΠΤΥΧΙΟΥ / ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ: _____________________________________________________

ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ:
Α) ___________________________ ΚΑΛΑ ΠΟΛΥ ΚΑΛΑ ΑΡΙΣΤΑ
Β) ___________________________ ΚΑΛΑ ΠΟΛΥ ΚΑΛΑ ΑΡΙΣΤΑ

ΙΙ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ
ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΑΝΑΤ.ΜΑΚΕΔ-ΘΡΑΚΗΣ
ΔΥΤΙΚΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ
ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ
ΚΡΗΤΗΣ
ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΟΣ

ΑΤΤΙΚΗΣ
ΔΥΤΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
ΙΟΝΙΩΝ ΝΗΣΩΝ
ΝΟΤΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥ

ΒΟΡΕΙΟΥ ΑΙΓΑΙΟΥ
ΗΠΕΙΡΟΥ
ΚΕΝΤΡΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ
ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ/ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ:_______________________________
ΦΟΡΕΑΣ:_____________________________________________ (ΠΛΗΡΕΣ ΟΝΟΜΑ, π.χ. ΕΘΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ)
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΦΟΡΕΑ:

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ/ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΦΟΡΕΙΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΤΑΞΗΣ & ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ
ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΔΗΜΟΙ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΕΣ ΑΠΟΚΕΝΤΡΩΜΕΝΕΣ ΔΙΟΙΚΗΣΕΙΣ ΛΟΙΠΟΙ


ΟΡΓΑΝΩΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ:_________________________________________

ΝΟΜΟΣ:_________________________ ΤΑΧ Δ/ΝΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ:____________________________________ ΤΗΛ. ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ:______________

FAX:____________ e-mail: _________________________________________________

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΜΕΣΑ ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΟΥ:__________________________________________________________________

ΣΧΕΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: Μόνιµος Ιδιωτικού δικαίου µε οργανική θέση Αορίστου Χρόνου Ειδικό Επιστημονικό Προσωπικό

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ: ΠΕ ΤΕ ΔΕ ΥΕ ΒΑΘΜΟΣ: Α Β Γ Δ

ΚΛΑΔΟΣ: _____________________________________________________________________

ΘΕΣΗ ΠΟΥ ΚΑΤΕΧΕΤΕ: Προίστάμενος Δ/νσης Προϊστάμενος Τμήματος ή Γραφείου Υπάλληλος

ΧΡΟΝΟΣ ΠΟΥ ΚΑΤΕΧΕΤΕ ΤΗΝ ΘΕΣΗ ΑΥΤΗ: ΕΤΗ: _______ ΜΗΝΕΣ: ________

ΣΥΝΟΛΙΚΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑΣ: ΕΤΗ: _______ ΜΗΝΕΣ: ________

ΑΡΜΟΔΙΟΤΗΤΕΣ ΠΟΥ ΑΣΚΕΙΤΕ: ____________________________________________________________

ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ ΑΝΑΓΚΗΣ ΓΙΑ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗ _________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
ΕΧΕΤΕ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΕ Η / Υ : ΝΑΙ ΟΧΙ

ΙΙΙ. ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗ / ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΗ (Τίτλος Σεµιναρίου/ Ώρες/ Φορέας/ Έτος)
Α) ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΗ ΤΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ_______________________________________
Β) ΑΠΟΦΟΙΤΟΣ ΕΣΔΔ/ΕΣΤΑ ________________________________ΣΕΙΡΑ: ________________________
IV. ΧΡΗΣΗ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΔΙΑΜΟΝΗΣ / ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ - ΗΜΕΡΑ ΑΦΙΞΗΣ

ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΕΝΑΡΞΗΣ : ΝΑΙ ΟΧΙ ΠΡΩΤΗ ΜΕΡΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟΥ : ΝΑΙ ΟΧΙ

Η ΠΑΡΟΥΣΑ ΑΙΤΗΣΗ ΙΣΧΥΕΙ ΚΑΙ ΓΙΑ ΕΠΟΜΕΝΕΣ ΕΠΑΝΑΛΗΨΕΙΣ ΤΟΥ ΙΔΙΟΥ ΕΠΙΜΟΡΦΩΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ
ΝΑΙ ΟΧΙ

ΥΠΟΓΡΑΦΗ & ΟΝΟΜΑ ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΟΥ
ΜΟ.ΕΚ ή Δ/ΝΤΗ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:____________
Ο/Η ΑΙΤ:……………….............